上海市职工保障互助会
特种重病团体互助医疗保障计划
（2006年8月版）
为了进一步配合本市城镇职工基本医疗保险制度的改革和发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统，使不幸患重大疾病的职工及时得到有效的治疗和早日康复，特修订《特种重病团体互助医疗保障计划》（以下简称本计划）。
保 障 对 象
第一条 凡女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员（包括乡镇企业职工和外来务工人员），均可依据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加本计划。每个单位必须有占从业人员总数75%的职工参加。职工总数小于等于10人的必须100%参加。
第二条 参保时必须提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件，未参加本市社会保险的单位必须提供能正确反映本单位从业人员人数报表的复印件；
2、完整填写并加盖公章的《投保单》；
3、参保职工名单的电脑盘片和2份打印名册（名册内容：姓名、 身份证号和工号或序号，以EXCEL或FOXPRO数据格式制作）。为了减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期后续保时，可从本会网站上下载上期参保名单（本会网址：），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑盘片。
保 障 费
第三条 缴费方式有以下3种，参保单位可任选1种缴费方式：
1、每份保障费60元，保障期满不返还；
2、每份保障费620元，保障期满返还590元；
3、每份保障费1180元，保障期满返还1180元；
第四条 被保障人在保障期限内最高可参保2份（包括以前参保，目前仍在保障期内的份数），超出的份数视作无效。
第五条 参保单位每人的参保份数必须相同，每张投保单的缴费方式也必须相同。参保单位若选择不同的缴费方式，应分别填写投保单和提供名单清册及电脑盘片。
保 障 期 限
第六条 保障期限为2年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到两年保障期满日的24时止。期满另办续保手续（见本计划第十三条）。
第七条 参保单位在起保日30天后不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供社保“人员转入核定表”或“建立帐户核定表”复印件，并在其进单位两个月内参保，逾期可在起保周年日前后10日内办理参保手续）。
重大疾病的范围
第八条 本计划所指的保障范围内的重大疾病系指被保障人在保单生效之日90天起首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列各类疾病并且必须经住院治疗：①慢性肾衰竭（尿毒症）；②恶性肿瘤（不包括原位癌或组织学上呈癌前病变、慢性淋巴性白血病、第一期何杰金氏病、除恶性黑色素瘤之外的各种皮肤癌。）；③再生障碍性贫血；④急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎；⑤心脏瓣膜置换手术；⑥冠状动脉旁路手术；⑦颅内肿瘤开颅摘除手术；⑧重大器官移植手术；⑨主动脉手术。（具体定义见附则）
保 障 责 任
第九条 参保后执行90天免责期，被保障人于保单生效之日90天起，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本计划第八条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。
第十条 被保障人患本计划第八条所指一类以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。
第十一条 每份医疗互助保障金的给付标准为1万元。
第十二条 保障期满，保障责任即告终止。保障期内不办理退保。
第十三条 被保障人在保障期满之日起30天内续保，起保日与上期相同并取消90天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满之日30天后续保视作首次参保，仍须执行90天免责期。
除 外 责 任
第十四条 发现以下所列情况之一，本会不负给付各种医疗互助保障金的责任：
1、参保单位在参保时未据实按75%以上从业人员人数参保；
2、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员；
3、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病；
4、被保障人在保单生效之日起90天内被确诊患重大疾病；
5、被保障人虽在免责期后被首次确诊患重大疾病，但未经住院治疗者；
6、参保单位或被保障人有隐瞒病史、 伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；
7、被保障人在参保或续保时女性已超过 55 周岁、 男性已超过60周岁；
8、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病，或医疗期间拒绝接受治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者。
第十五条 参保单位或被保障人有第十四条第6款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。
第十六条 不属于本计划保障范围内的重大疾病，本会不负给付医疗互助保障金的责任。
医疗互助保障金的申请与给付
第十七条 医疗互助保障金的申请应提供以下材料：
1、经参保单位盖章的《特种重病医疗互助保障金申请给付审批表》；
2、被保障人的身份证原件和复印件；
3、本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告及病理切片和血液检验、影像学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及本会认为必须提供的其他证明材料（如“门诊大病登记回执”等）。
第十八条 医疗互助保障金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的九十天内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在90天内经调查核实无误后给付医疗互助保障金。
第十九条 参保单位或被保障人向本会申请给付医疗互助保障金的权利, 在被保障人被首次确诊患重大疾病之日起2年内不行使即告丧失。
联系人和联系地址变更
第二十条 参保单位若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的, 本会按原联系人或联系地址寄发有关通知, 并视为已送达参保单位。
附 则
第二十一条 本计划保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：
一、慢性肾衰竭（尿毒症）
指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。
二、恶性肿瘤
指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。
下列病症除外：
1、原位癌或组织学上呈癌前病变( 原位癌是指癌细胞尚未穿透基底膜或侵及基质）；
2、慢性淋巴性白血病；
3、除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。
4、第一期何杰金氏病。
三、再生障碍性贫血
指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现严重贫血、感染出血倾向。
四、急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎
指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全部指症：
1、肝脏急剧缩小；
2、肝细胞严重损坏；
3、肝功能急剧退化；
4、Ⅱ度肝性脑病。
五、心脏瓣膜置换手术
指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术（不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术）。
六、冠状动脉旁路手术
指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。
七、颅内肿瘤开颅摘除手术
指对生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽玛刀等非开颅摘除手术）。
八、重大器官移植手术
指接受肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胰脏或骨髓移植（不包括人工器官的移植和造血干细胞自体移植）。其它的器官或组织移植不属于本计划保障范围。
九、主动脉手术
指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受切开胸、腹的外科主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。
第二十二条 本计划为2005年4月版的修订版，自2006年8月1日起保后按本次修订后的条款执行。
上海市职工保障互助会
二○○六年八月一日
